事前調査書

里親申請書

この度はARKにご連絡いただき、ありがとうございます。
送信される前に 里親になるまでのステップをお読みください。また、事前に里親になってくださる方の家庭の状況やライフスタイルをお知らせいただき、 ベストなパートナーをご紹介させて頂きます。
各質問にお答え頂く前に、まず一度最後まで目を通されることをお勧めします。
*の項目は必須です。

1 : あなたご自身について

* ご氏名
* 生年月日
* 国籍?
在留資格の種類(外国籍の方)
* Eメールアドレス
* 確認のため、同じEメールアドレスを再入力
携帯メールアドレス
* ご自宅の住所
ペットをご自宅以外で飼育する場合は、飼育場所の住所も記載してください。
携帯電話
携帯電話(2台以上お持ちの方)
その他の携帯電話(2台以上お持ちの方)
日中連絡のとれる電話番号
夜間連絡のとれる電話番号
FAX
* ご職業
* ご自身、配偶者、または、同居ご家族が今後海外に転勤する可能性がありますか?
「はい」と答えられた場合、転勤はいつ頃ですか?また、赴任先はどちらですか?
* どなたのために里親になることを希望しましたか?
「その他」とご回答いただいた場合は、具体的に説明をお願いします。
* ペットを責任をもって飼育されるのはあなたご自身ですか?
… ご自身ではない場合、誰がペットのお世話をしますか?
* 動物の不妊去勢手術はどのようにお考えですか?
… 反対と答えた場合、その理由を教えてください。

2 : ご家族について

* 里親になる事は同居ご家族の全員が賛成していますか?
同居するご家族の大人(18才以上)の方の氏名、年齢、続柄を記載して下さい。(例:鈴木太郎、45才、夫)
同居する7才以上のお子さんのお名前と年齢を記載して下さい。
同居する7才未満のお子さんのお名前と年齢を記載して下さい。
* ご家庭には、子供さんが頻繁に訪れますか?
その人数と年齢をお教え下さい。
* ご自宅を頻繁に来訪する人または動物がいますか?
それはどのような人、あるいは、動物ですか?
* 同居ご家族の中で、近い将来、出産予定のある人はいますか??
* ご自身やご家族の方で犬や猫のアレルギーの方はいらっしゃいますか?
* かかりつけの動物病院はありますか?
病院名、住所、電話番号。

3 : 里親希望の動物について

* 里親希望の動物
具体的に里親希望の動物が居る場合は、ARKの登録番号と名前をお知らせ下さい
* どのようなペットを探していますか? 年齢、性別、性格など。 犬の場合、小型犬(体重10kg未満)、中型犬(体重10kg以上16kg未満)、大型犬(16kg以上)など。
* なぜ、ARKの動物の里親になることを希望されるのですか?

4 : 飼育環境について

* ペットの飼育について、ご自身、あるいは、ご家族が経験をお持ちの場合はその内容につきお教え下さい。(妻が子供時代に犬を飼っていた。etc…)
* 通常、ペットが留守番する時間はどれくらいですか?
それは、何時からですか?(午前○○時から)
何時までですか?(午後○○時まで)
* どこで飼育しますか?
* 屋内、屋外ではどのような状態でペットは生活しますか?(リビングで自由に動き回れる。ゲージに入れておく。ペット専用部屋で自由に動けるetc…)
* 日中の生活場所(リビング、庭で自由に動き回れる。ゲージに入れておく。ペット専用部屋で自由に動けるetc…)
* 夜間の生活場所(リビングで自由に動き回れる。ゲージに入れておく。ペット専用部屋で自由に動けるetc…)
* 留守中の生活場所(リビングで自由に動き回れる。ゲージに入れておく。ペット専用部屋で自由に動けるetc…)
* 年間どれぐらいの期間、旅行等で家を長期留守にしますか?
* 留守中は、どなたがペットのお世話をしますか?
* 日本を離れられることになった場合、ペットはどうされますか?
* 里親になっていただいた場合、飼育状況を確認するため、ARKのスタッフがお宅を訪問する事は可能ですか?

5 : 現在飼っているペットについて

* 現在ペットを飼われていますか?(「いいえ」の方は、6に進んで下さい。)
先住犬がいる場合は、その名前、種類、性別(オス/去勢オス/メス/不妊メス)、年齢をお書き下さい。
先住猫がいる場合は、その名前、種類、性別(オス/去勢オス/メス/不妊メス)、年齢をお書き下さい。
その他のペットがいる場合は、その名前、種類、性別、年齢をお書き下さい。
現在飼っているペットは全て去勢/不妊手術済みですか?
現在飼っているペットはワクチン接種済みですか?
現在飼っているペットの健康状態は良好ですか?
上記3項目に一つでも「いいえ」と回答された場合は、詳細につきお教え下さい。
現在飼っている犬で、攻撃的な行動等で問題のあるペットはいますか?
はいと答えられた場合は、問題の詳細につきご記入ください。
現在飼っているペットはブリーダー、又はペットショップから購入されましたか?
現在飼っているペットの種類

6 : 過去に飼っていたペットについて

* これまでにペットを飼ったことがありますか?無い場合は7に進んで下さい。
ある場合は、何を飼っていたのか、どのような別れ方をしたのかも含め、そのペットについて聞かせてください。このセクションの回答には「正しい回答」も「間違った回答」もありません。率直に経験をお知らせ下さい。
ペットが脱走したり、行方不明になったことがありますか?
ある場合は、その状況を教えて下さい。
飼っていたペットを何らかの理由で、手放したことはありますか?
ある場合は、その背景を教えて下さい。
ペットを安楽死させた事がありますか?
ある場合は、その理由(老齢、病気、問題行動、その他具体的な事由)についてお聞かせ下さい。
事故で動物を失ってしまった経験がありますか?
ある場合は、事故が起きた際の状況を教えてください。
これまでに病気でペットを失ったことがありますか?
どんな病気ですか?;

7 : 住居形態について

* お住まいの住居について




「その他」とご回答いただいた場合は、具体的に説明をお願いします。
借家もしくは集合住宅(分譲マンションも含む)にお住まいの場合、管理規約等で里親希望ペットは飼育が認められていますか?
貸主、管理組合などにペット飼育許可の書面を依頼、提出していただくことは可能ですか(コピー可)?
* 現在の住居にはどれぐらいの期間お住まいですか?
* 以前のご住所にはどれぐらいの期間お住まいでしたか?
* 今後6ヶ月以内の引っ越しの予定はありますか?
* 引っ越しされる場合、ペットはどうされますか?
お住まいの住居でペット飼育が可能な場合、その動物の体重、サイズ、頭数に制限はありますか?
その他、補足説明が必要な場合はこちらにお願いします。

8 : 犬の里親希望の方

ご自宅はフェンスや壁で囲われていますか?
フェンスや壁は完全に閉じていて、犬が逃げられない構造になっていますか?ARK訪問時には現場の状況を写した写真や家の間取り図をお持ち頂けるようお願いする場合があります。
壁やフェンスの種類について。





「その他」の材質の場合、具体的にご説明願います
犬を犬舎で暮らさせる場合は犬舎の材質についてお教え下さい。



その他の材質で出来ている場合は犬舎のタイプをお教え下さい。
犬をどこで散歩・運動させますか?
里親になって頂く前に、ARKのスタッフがご自宅を訪問させていただくことは可能ですか?

9 : その他の情報

ARKのことはどこでお知になりましたか?(複数回答可能)
ARKのことをお知りになったきっかけが他にありましたらお教え下さい。
その他、補足情報や説明事項がありましたらこちらにお願いします。

10 : 同意書

* AARKで保護されている動物はすべて、譲渡前に必ずワクチン接種、去勢/不妊手術、マイクロチップの装着を終えています。ARKの動物を里子として譲り受ける場合は

以下のことをお願いします:

  • 1.(登録がまだのようでしたら)直ちに獣医師の下で登録をお願いします。
  • 2.猫は完全室内飼いで飼育してください。
  • 3.犬、猫には、必ず連絡先記載の首輪をつけてください。
  • 4.犬を散歩させる時は、ハーネスを装着して下さい。首輪に直接リードをつけるのは、犬の首に負担をかけてしまいます。また、犬を完全にコントロールできる自信がつくまでは、犬を自由に走らせないようお願いします。

さらに、「里親誓約書」への署名をお願いします。その内容は・・・

以下につき、お約束します:

  • 1.私は、この犬/猫をコンパニオン・アニマルとして、生涯責任をもって飼育します。
  • 2.万一、ペットが行方不明になった場合は、直ちに、ARKに連絡します。
  • 3.万が一飼えなくなった場合、ARKの許可無く他人に譲渡する事はありません。
  • 4.ペットに、病気や事故などが発生した場合は、適切な治療を施し、苦しませることはしません。万一、治療することが叶わず、あるいは、苦痛が差し迫っている場合には、信頼できる獣医師のもとで安楽死させます。

私は以下につき了解しました:

  • 1.ARKが事前通知無しに随時、里子のもとを訪問する権利を有する。
  • 2.別途言及が無い限りは、里子の動物が引き渡し時に良好な健康状態にあること。ARKは譲渡日以降、その動物の病気、並びに、病気治療に要した費用について責任を負うものではない。
  • 3.犬は、毎年、狂犬病予防法に従い狂犬病の注射を受ける必要があり、里親の管理下にある全ての犬を地元の関係当局にて登録する。
  • 4.また、犬及び猫は、かかりつけの獣医師の指示に従い、毎年ワクチン接種を受けさせなければならない。
  • 5.ARKは里親の飼育環境が求められている水準や条件を満たしていない場合は、その動物をARKに連れ戻す権利を有する。なお、このような処置がとられた場合でも、引き渡し時に支払われた里親料は返金されることはない。

8 : 里親申請書の送付先について

里親希望のペットが登録されているARKオフィスを選択してください。登録先が不明の場合は大阪ARKをお選び下さい。

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